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　　近日，陜西省醫療保障局等8部門聯合印發《陜西省推進醫療保障基金使用常態化監管實施方案》(以下簡稱《實施方案》)，對我省醫保基金使用常態化監管工作進行了全面部署。12月8日，記者采訪省醫保局工作人員對政策內容進行了解讀。

監管常態化用好飛行檢查“監管利劍”

　　醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，省醫保局始終把加強醫保基金監管作為首要任務，截至2023年10月，累計檢查定點醫藥機構16.71萬家次，處理3.3萬家次，追回醫保資金17.4億元。“基金監管工作取得一定成效，但醫保基金監管的形勢依然復雜嚴峻。定點醫藥機構自律意識不足，違規使用醫保基金現象依然存在，同時醫保改革新的政策加快出臺，異地就醫直接結算、DRG/DIP支付方式改革、門診共濟保障等改革舉措全面推進，對醫保基金監管提出新的要求。”工作人員說，面對問題和要求，有必要把監督檢查手段以制度形式加以固定，讓醫保基金監管常態化，不給欺詐騙保等違法違規行為可乘之機。因此，根據國務院辦公廳《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》，結合陜西省監管工作實踐印發了我省《實施方案》。

　　《實施方案》內容主要包括3個方面，一是明確了飛行檢查、專項整治、日常監管、智能監控、社會監督5項常態化監管具體舉措，推動構建全方位、多層次、立體化的基金監管體系。二是明確醫保行政部門、醫保經辦機構、定點醫藥機構、行業主管部門、地方政府落實常態化監管的職責分工，全面壓實各方責任。三是明確了常態化監管制度機制、部門間協同監管機制、信用管理制度、異地就醫跨區域監管工作機制、重大事項處置機制等5項制度機制，保障常態化監管具體舉措的有效落實。

　　飛行檢查如何開展?工作人員說，飛行檢查是基金監管的一把利劍，其“點穴式”“穿透式”的特點，使得飛行檢查組織形式具有震懾性、發現問題具有精準性。今年，國家醫保局公布《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，對飛行檢查的啟動、檢查及后續處理進行了規定和要求。其有以下特點：一是“突擊性”，飛行檢查是對被檢查對象不預先告知的現場監督檢查。二是“震懾性”，飛行檢查一般采取以上查下、交叉檢查的方式，主要是為有效規避“熟人社會”的監管難題。三是“專業性”，飛行檢查組成員來自多個專業領域，涵蓋醫保、醫療、醫藥、財務、信息等，專業的復合化程度較高。四是“集約性”，飛行檢查組內設若干小組，各小組分工協作、相互補充、互為印證，有利于提升飛行檢查效率和檢查結果質量。五是“信息化”，飛行檢查一般通過現場抽查病歷發現問題，對醫保數據全面篩查，使得違規問題所涉金額得到全部處理。2020年，省醫保局首次組織開展省級飛行檢查，72家被檢定點醫療機構共退回違規基金3.87億元。2023年，開展飛行檢查和“回頭看”，篩查出26家醫療機構、12家零售藥店共涉嫌違規使用醫保基金8948.23萬元。

聚焦重點領域重視社會監督

　　那么專項整治如何開展?據介紹，打擊欺詐騙保專項整治，主要特點是通過多部門聯合，針對違法突出問題重拳出擊，一案多查、一案多處，發揮監管合力。近年來，省醫保局聯合多部門聚焦重復報銷、虛假住院、精神病院等重點領域，持續開展打擊欺詐騙保專項整治工作，高壓態勢日漸鞏固，部門綜合監管更加有力，長效機制逐漸健全。2023年，省醫保局聯合省人民檢察院、公安廳、財政廳、省衛生健康委開展醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作，聚焦以下幾個方面開展整治：一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查檢驗、康復理療等重點領域。二是聚焦醫藥結算費用排名靠前的重點藥品、耗材等。三是聚焦虛假就醫、醫保藥品倒賣等重點行為，對異地就醫、門診統籌政策實施后的易發高發違法違規行為也專門提出工作要求。

　　智能監管在基金監管中發揮什么作用?工作人員說，一是運用醫保信息平臺智能監控子系統，可以實現對每一筆醫保結算費用的合規性審核。二是建設醫保反欺詐智能檢測模型，利用大數據優勢，分析欺詐騙保行為特征，從而建立相關模型，精準打擊欺詐騙保行為。三是開展醫保數據篩查分析，對醫保結算全量數據進行針對性分析，為監督檢查提供精準線索，提升監督檢查的精準性。

　　同時，省醫保局高度重視社會監督工作，每年4月份組織全系統開展醫保基金監管“集中宣傳月”活動，提升群眾對醫保政策的認知度和知曉率。并聯合財政廳修訂了《陜西省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則》，將舉報獎勵資金從最低200元最高5萬元，提高至最低500元最高20萬元，調動全民參與基金監管的積極性。